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机械师提醒他说，飞机只剩5%的油。
机长很有经验，说5%的油至少还能飞15分钟，当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。
对机长这样的老手来说，起落架没放下，他也照样能安全降落，但他不想冒险。
飞机不断盘旋，机长不断想办法，正琢磨着，一看表：坏了，15分钟时间到了。
结果飞机坠毁，好在机长技术超高，实施了迫降，只有10人遇难，但这也是一次重大空难。
这两桩意外事件发生在不同领域，但有很多共同点，比如都是老手翻车，都属低概率事件，从专业角度看，很难说主刀医生与机长的选择是错的。
两桩事件有一个最大的不同点，航空业有强制规定，所有飞机上必须背上两个黑匣子，它会将全部操作过程记录下来，而手术室则没有这个规定。
通过对173号航班的黑匣子进行分析，专家们发现一个重大问题：人在紧急状态下，会感到时间变慢，操作者觉得时间足够，可事实上时间已经耗尽。
这不是操作者的问题，这是人性的缺陷，训练恐怕也解决不了。
航空公司为此专门设计了一个“四步提醒制度”
。
如果套用到第一个手术室的案例中，即：
第一步是提醒，护士对主刀医生说：“有没有别的解决方案？”
第二步是提警报，“病人状况恶化，也许该实施气管切开术”
。
第三步是挑战，“再不切开气管，病人会死亡”
。
第四步是严重警告，“我要叫急救队来切开气管了”
。
在手术室，主刀医生是权威，在驾驶舱，机长是权威，下属只敢委婉地提出建议，但主刀医生与机长都是人，都有人性的缺陷，所以才需要设计一套制度，防止意外事故的发生。
反思一下，如果没有黑匣子，这个“四步提醒制度”
可能被提出来吗？恐怕不容易。
现代社会发展得太快，远远超过了我们本能的进化速度，我们的本能原是为适应丛林生活而准备的，面对高科技环境，我们很可能丧失洞察力。
在很多情况下，我们的直觉其实不太可靠。
既然直觉不可靠，那就只能依靠工具。
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